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咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识(2015年)解读
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2016,51(05): 327-332. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2016.05.003
摘要
引用本文: 李进让, 肖水芳, 李湘平, 等.  咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识(2015年)解读 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51( 5 ): 327-332. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2016.05.003
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咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease,LPRD)是耳鼻咽喉头颈外科常见疾病,其症状和体征无特异性,国内外仍缺乏统一的诊断和治疗标准,在临床诊疗过程中存在认识不足或过度诊断、治疗不规范等情况。为此,2015年12月12日国内咽喉科专家在昆明召开了专题讨论会,2016年3月16日国内部分咽喉科专家在北京进行了最后定稿,专家们根据国内外文献以及中国国情,共同讨论制订了《咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识(2015年)》,希望能对咽喉反流性疾病的诊断和治疗及相关研究起到积极指导作用。为了便于广大耳鼻咽喉头颈外科医师深入理解和掌握,我们对该专家共识进行解读。

一、定义问题

国内对于咽喉反流的应用比较混乱,文献中有应用咽喉反流和喉咽反流的[1,2],其原因是英文是laryngopharyngeal reflux,直接翻译是喉咽反流,但是临床上通常的反流可到达鼻腔、鼻咽、口咽、喉咽、喉、气管、肺等部位,引起相应的症状和体征,而喉咽作为咽部的一部分,用喉咽反流容易造成曲解,是单纯反流至喉咽的意思,尽管咽喉反流并不包括气管、肺等反流部位,但是包含了咽部和喉部两大部分,更接近其实际含义[3]

关于是应用咽喉反流性疾病还是咽喉反流病的问题。讨论时有学者提出,由于消化内科在制定中国胃食管反流病诊治指南时,应用的是胃食管反流病[4],而不是胃食管反流性疾病,建议应用咽喉反流病,这样与消化内科的概念相对应。但是查阅现代汉语词典,病是指生物体生理上或心理上发生的不正常的状态;疾病是病的总称,可分为传染性疾病、非传染性疾病、代谢性疾病、免疫源性疾病、老年性疾病等,而咽喉反流引起的一些病症,不是单一的疾病,而是不同疾病的表现,是一系列症状和体征,因此,专家们认为,根据习惯用法建议称为咽喉反流性疾病更准确。

咽喉反流事件是指胃内容物反流至咽喉部致喉咽部pH值一过性低于4的情况[5]。研究发现胃蛋白酶在pH=5或以上环境中仍有活性,认为把胃内容物反流至咽喉部致喉咽部pH值一过性低于5的情况作为咽喉反流事件的标准[6]。由于目前没有更多的临床资料证实把pH值一过性低于4的情况作为标准,咽喉反流性疾病的漏诊率明显增高,因此我们暂且按国际常用的pH低于4作为标准。至于是否pH低于5更合适,需要一些前瞻性临床研究,提供数据支持。

二、诊断依据

由于咽喉反流性疾病的症状和体征多种多样,缺乏特异性。常见的上呼吸道症状包括:咽干、咽痛、声音嘶哑、频繁清嗓、咽喉部痰多、鼻涕倒流、咽喉部异物感、窒息感、吞咽困难、耳痛等;下呼吸道症状:慢性咳嗽、哮喘等;部分合并胃食管反流病症状:烧心、胸痛、反酸、消化不良等。咽喉反流性疾病喉镜下的体征包括声带充血和/或水肿、喉室变浅或消失、喉部黏膜弥漫性充血和/或水肿、假声带沟、杓间区黏膜增生、接触性溃疡或肉芽肿、喉后部炎、喉狭窄、喉内黏稠黏液附着、咽部淋巴滤泡增生等[7]

Belafsky等[8,9]通过对患者详细的病史询问、喉镜检查以及pH监测结果、治疗效果等临床资料进行统计学分析,设计了反流症状指数评分量表(reflux symptom index,RSI)和反流体征评分量表(reflux finding score,RFS),并进行了信度和效度验证,目前作为咽喉反流性疾病的筛查量表,在国际范围内得到了广泛应用和认可,若RSI>13分和/或RFS>7分,可诊断为疑似咽喉反流性疾病。这两个量表中文版的信度和效度也得到了验证[10,11,12],因此在本次专家共识中,鉴于国内外没有更好的筛查诊断标准,我们推荐这两个量表作为疑似诊断工具。但这两个量表没有涵盖咽喉反流的所有症状和体征,表中的各项指标也缺乏特异性,且受患者和医生主观影响较大。Hicks等[13]报道喉镜下86%的健康人可出现至少一项咽喉反流的阳性体征,因此需要进一步研究设计更合适的诊断量表。

2014年中国胃食管反流病专家共识意见认为质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)试验简便有效,可作为胃食管反流病的初步诊断方法,认为PPI治疗胃食管反流病8周症状缓解率优于4周,可提高10%以上,因此推荐PPI试验治疗8周[4]。而在国际上,对于咽喉反流性疾病或胃食管反流病的食管外症状的诊断和治疗流程中,都推荐PPI的试验治疗作为诊断方法[14,15,16,17,18],但是推荐试验性治疗的时间为4~12周,因此标准不统一,本次专家共识中,多数专家认为参考中国胃食管反流病专家共识意见、国际上咽喉反流性疾病诊断和治疗流程中的PPI试验时间以及中国国情及患者的依从性,建议进行PPI试验性治疗时间为8周。少数专家认为2周时间作为PPI试验性诊断时间,患者的依从性好,但大多数专家认为2周时间偏短。因此PPI试验性治疗时间的标准化是今后研究的主要任务之一。

目前认为诊断咽喉反流性疾病的金标准是24 h喉咽部pH监测,早期应用的是喉咽和食管双探头的24 h pH监测,标准是24 h咽喉反流事件≥3次就可诊断。判定一次咽喉反流事件必须符合下列条件[5]:①喉咽pH<4;②食管pH降低随后发生的喉咽pH降低;③排除进食或吞咽时的pH降低;④快速的pH下降,而不是缓慢的降低。单纯pH监测只监测酸反流的情况,而大部分不伴有反酸烧心症状的弱酸反流和碱反流被漏诊,这部分反流也可引起咽喉部的症状。胃蛋白酶在pH 4~6时仍有活性,仍可损伤咽喉黏膜而引起症状。Johnston等[19]研究认为胃蛋白酶在酸性、非酸性和弱酸性环境中均可损伤咽喉黏膜。因此以上监测方法存在假阴性结果。为弥补这一不足,有学者发明了24 h多通道腔内阻抗-pH监测(multichannel intraluminal impedance-pH,MII-pH),其可以判定所有反流及类型,使监测更准确[20]。24 h MII-pH监测酸反流的阳性判断标准为:喉咽部反流次数≥3次,或近端食管pH值<4的总时间≥1%。亦曾有外国学者提出24 h内喉咽部反流次数≥6.9次或反流面积指数(reflux area index,RAI)≥6.3作为判断咽喉反流的标准[21]。除酸反流次数外,可通过24 h MII-pH监测结果分析的资料还包括:①总反流次数和非酸反流次数(pH>4);②酸反流总时间,监测过程中由于反流原因致喉咽部pH<4的总时间;③最长酸反流时间;④平均酸清除时间,平均每次反流从pH值低于4开始到pH值回到大于4的时间;⑤平均食团清除时间(从阻抗下降到回升至阻抗起始值,且持续时间大于5 s),食团清除时间应少于酸清除时间,这是由于酸清除包括食管蠕动波对食团的清除和唾液对食管黏膜的酸中和。综合分析以上资料,可作为诊断咽喉反流以及判断反流严重程度的重要依据[22]。但是最公认咽喉反流的阳性标准还是24 h咽喉反流事件≥3次,因此我们在本共识内还是推荐该标准。

咽部pH监测(DX-pH):DX-pH监测仪是一种气道pH监测系统,可以精确监测咽喉部位的动态pH值,准确测出鼻、咽喉、气管中反流的微量酸或碱性气体,既可监测液体反流,也可监测气体反流,并能准确反映气道pH值4~6的实时变化情况。以Ryan评分反映监测结果。设定直立位时pH<5.5,卧位时pH<5.0,依据在这两个刻度以下的24 h反流事件总次数、反流百分比时间以及最长反流时间等参数统计计算出Ryan指数。直立位时Ryan指数>9.41和/或卧位时>6.79为咽喉反流性疾病[23,24]。Ryan指数值越大,咽喉反流性疾病越严重。Ryan指数值和PPI的疗效值相对应,且Ryan指数值可帮助指导用药和帮助判断药物疗效,故可分别于服用PPI前和治疗8周后行咽部DX-pH监测,以了解患者病情程度及治疗效果。对于难治性咽喉反流性疾病,Ryan指数值可帮助选择手术治疗的适应证[25]。国内少数医院已经开展咽部DX-pH监测,但是还没有发表有关临床文献,需要进一步验证其准确性。

尽管各类pH监测作为客观诊断方法已经应用于临床,但是其是有创检查,国外诊疗流程中并没有把它作为诊断必查项目,而且国内开展此类检查的医院也不多,因此本共识也只是把这些诊断方法列出来,供参考。需要注意的是,这些检查方法的诊断标准值都是国外的资料,缺乏国人的资料,值得进一步研究。

部分咽喉反流性疾病患者可能合并胃食管反流病,胃镜检查对这些患者的诊断有一定意义,胃镜检查不是咽喉反流性疾病的必要检查。共识讨论时消化科专家认为耳鼻咽喉头颈外科医生应注意胃镜检查的意义,胃镜能清楚观察到食管有无器质性病变,有助于判定是否合并胃食管反流病、避免遗漏食管恶性病变。食管测压能了解食管腔内压力及上下括约肌位置,有助于准确定位pH监测探头的放置位置,确保pH监测诊断的准确性;食管上下括约肌区域压力的测定能判定咽喉反流性疾病是否由食管上下括约肌松弛所致;食管腔内压力高,可能是食管收缩过强或痉挛,这类患者在治疗时不建议使用胃动力药物。

三、治疗原则
(一)一般治疗

改变不良生活方式和饮食习惯有助于咽喉反流性疾病患者的康复,这些措施主要包括减肥、戒烟和戒酒;同时尽量避免巧克力、脂肪、柑橘类水果、碳酸饮料、番茄酱、红酒和咖啡的摄入,避免午夜进食等[14]。Koufman[26]通过对最大治疗剂量使用抗反流药物治疗2个月无效的患者予指定禁食低酸食物(pH<5),同时改变抑郁情绪,对比2周后RSI和RFS评分差异均有统计学意义。Ford[14]一项双盲、随机对照试验显示无论是否使用PPI治疗咽喉反流,只要能改变生活方式2个月,咽喉反流患者的症状就能得到显著改善。Chappity等[27]首次发现PPI治疗组(奥美拉唑20 mg,每天2次+改善生活习惯)停药6个月后,12.9%停药后持续改善生活习惯的患者症状复发,43.6%未持续改善生活习惯的患者症状复发,建议PPI治疗停止后应该至少继续6个月改善生活习惯以防止症状的复发。人体内胃蛋白酶在pH 7.4时仍保持稳定,可以被氢离子激活,而我们日常饮用水或瓶装水pH范围为6.7~7.4,不影响胃蛋白酶的稳定性。Koufman和Johnston[28]经体外研究发现,富含碳酸氢盐的碱性水(pH=8.8)能使人体胃蛋白酶立即发生不可逆的变性且长期处于失活状态。同时发现碱性水酸性缓冲能力远超过常规pH值的水,因此认为饮用碱性饮用水可能对治疗反流性疾病有益。

(二)内科治疗

抑酸治疗是咽喉反流治疗上最常用的内科治疗策略。目前国际上抗反流治疗公认的首选药物为PPI,其他药物包括H2受体阻滞剂(H2RA)、促胃肠动力药、胃黏膜保护剂及抗抑郁药物等。

1.PPI:

临床上主要应用PPI或抗酸制剂作为一线用药,但缺少Ⅰ类循证医学证据。PPI具有抑制胃酸分泌,降低胃蛋白酶活性,减少胃酸和胃蛋白酶对咽喉黏膜的直接损伤,阻滞炎症反应过程;使损伤的组织局部pH为中性或接近中性以利上皮修复,恢复机体的抗反流防御功能。治疗咽喉反流性疾病时一般推荐标准剂量的PPI,每天2次,饭前30~60 min服用[29]。人类在看到饭菜或进食时条件反射而分泌胃酸,饭前服用PPI的目的就是希望在胃酸分泌前抑制其分泌达到治疗目的。大量研究认为PPI治疗咽喉反流性疾病效果显著,但也有一些研究发现PPI治疗LPR与安慰剂对照组效果无明显差异,原因在于目前仍缺乏真正能够评估咽喉反流诊断及疗效的特异症状、体征及检查指标,而评估药物或者手术治疗效果离不开准确的诊断方法[30]。治疗后症状消失者应逐渐减量停药,以免快速停药引起胃酸分泌反跳,导致症状复发。一般认为逐渐停药不少于1个月,开始药量减半10~14 d,之后改为每天早晨1次10~14 d,可以再隔天1次至停药。对于PPI试验性治疗8周无效者,应进行24 h食管及喉咽部pH监测,进一步诊断或除外诊断[14,15,16,17,18]。对于有效,但症状控制欠佳者,询问患者药物依从性,增加药物剂量或更换PPI。目前临床上应用的PPI有埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑(按药品通用名首字母拼音顺序排列),作用基本相似,但各有其优点,比较发现不同PPI中治疗不同反流症状的效果有差异[31],因此对治疗效果不佳或有不良反应时可以更换PPI种类或加大剂量,同时也应注意不同PPI的剂量,以免用量不足或过量应用。

2.促胃肠动力药:

一般与PPI同时应用。促胃肠动力药通过加速胃排空,增强食管黏膜对反流内容物的清除功能,增强食管下括约肌的静止压力以缓解症状,有文献支持促胃肠动力药联合PPI在改善咽喉反流患者症状或体征方面有显著意义。其作用原理可能是通过促进消化道顺蠕动,增强食管的清除能力,而且对酸反流、弱酸反流和碱反流所致症状均有效。促胃肠动力药如甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮作为多巴胺拮抗剂可增强胃肠动力作用。莫沙必利、西沙必利等可选择性地促进肠肌层神经丛节后处乙酰胆碱的释放而起到作用,作为第三代促胃肠动力药已被广泛应用。系统综述研究发现促胃肠动力药在改善咽喉反流患者症状或体征方面有显著意义,联合使用PPI效果优于单纯应用PPI的效果,认为促胃肠动力药是咽喉反流治疗的一个可选药物[32,33]

3. H2受体阻滞剂(H2 receptor antagonist,H2RA):

H2RA作为最早的抑酸药在临床上应用已很久,其抑酸效果较PPI弱,抑制酸分泌效果夜间比白天更为显著,且症状缓解时间短,4~6周后大部分患者出现药物耐受,长期疗效不佳,Park等[34]认为将H2RA与PPI联合使用的疗效并不优于单独使用PPI。在LPR治疗上的作用与PPI相比知道甚少,主要用于不能耐受PPI的患者或急性期治疗和维持治疗[35]

由于目前多数研究数据支持PPI或其他抑酸药治疗LPR,至少需要服药2~3个月,半年甚至更长时间,因此应注意药物长期应用的不良反应。最常见是头痛、腹泻、食欲减退等,长期抑酸治疗有可能影响维生素、矿物质代谢和铁吸收,而可能产生贫血等相应症状。最近的研究发现服用PPI与骨质疏松无关,与氯吡格雷合用并不增加心血管事件的发生率[36]

(三)外科治疗

腹腔镜下胃底折叠术或胃镜下食管下括约肌处射频治疗是文献中胃食管反流病或咽喉反流性疾病的主要手术方式。胃食管反流病手术治疗的文献相对较多,但咽喉反流性疾病手术治疗的文献有限。文献报道对PPI反应好的患者,手术效果也好。因此,多数专家推荐手术治疗的适应证为积极内科药物治疗有效,但停药后反复复发的患者,或因酸反流危及患者生命的并发症持续存在时,可考虑行增加食管下括约肌张力的外科治疗[37,38,39,40,41]。手术前必须进行食管和喉咽部24 h pH监测,证实咽喉反流性疾病的存在。

四、疗效评估

咽喉反流性疾病的症状和体征无特异性,而且症状表现差异较大,治疗后症状的改善明显早于体征的改善[42],因此疗效评估时主要依靠患者的症状严重程度。由于RSI并不能涵盖所有症状,单纯应用该量表作为疗效评估的指标也不妥。因此我们参照其他疾病诊疗指南疗效评估的判定标准,引入了视觉模拟评分法让患者根据自己的感受去综合评估症状好转程度,结合RSI综合去评估。这样随时可以评估患者的疗效,有助于随时调整用药和治疗。尽管我们没有把体征量表作为疗效评定指标,并不是说复查时不用喉镜检查,至少1个月1次的喉镜检查是必要的。目前进行的喉镜图像客观分析体征量化研究,结合pH监测结果、RSI评分,寻找相互之间的联系,可实现多角度分析评价咽喉反流性疾病的治疗效果。本共识中pH监测这一客观检查没有作为诊断和疗效评估的必选检查,因此有条件的单位可以进行治疗前后的监测研究,有助于诊断和治疗资料的积累,为完善专家共识和进一步制定诊疗指南提供临床数据。总之,针对咽喉反流性疾病这样一个症状体征复杂,诊断尚不能完全实现客观准确的多发疾病来讲,疗效的评价应该结合对诊断手段不断改进及治疗方案的不断完善,步步推进,层层完善,最终实现咽喉反流性疾病的客观诊治,在此基础上建立系统完备的疗效评价体系。

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